公的医療保険の分類

 
公的医療保険には、自営業者、無職の人、およびその世帯に属する人など、他の医療保険制度に加入していない人が対象の国民健康保険と、会社員や公務員などの雇用されている人と、その被扶養者が加入する被用者保険があります。なお、被用者保険には、民間企業に勤める会社員などとその被扶養者が対象の健康保険、国家公務員、地方公務員、私立学校教職員とその被扶養者が対象の共済組合等があります。そして、原則として75歳以上の人が対象となる後期高齢者医療制度があります。
日本国内に住所を有する人は、原則としていずれかの公的医療保険に加入することが義務付けられており、これを「国民皆保険制度」と呼びます。
公的医療保険制度をまとめると、次の表のとおりです。
 

※65歳から74歳で一定の障害がある人は申請により後期高齢者医療制度へ加入することができます。

健康保険

 
健康保険とは、会社などで働く人（被保険者）とその家族（被扶養者）が、病気・けが・死亡、出産などの際に医療給付や手当金を受けることで、生活の安定を図ることを目的とした公的医療保険制度です。

健康保険の被保険者の要件

 
健康保険の被保険者となるための主な要件は、以下のとおりです。

• 1週間の所定労働時間および1か月間の所定労働日数が、同一事業所に使用される通常の労働者の4分の3以上であること

 
上記に該当しない場合、以下の要件をすべて満たす必要があります。

• 所定労働時間が週20時間以上であること
  ※月単位・年単位で定められている場合は、週単位に換算。
• 所定内賃金が月額88,000円以上であること
  ※基本給及び諸手当の金額で判断し、次に掲げる賃金は含まれません。
• 結婚手当など臨時的な賃金
• 賞与など1か月を超える期間ごとの賃金
• 時間外労働・休日労働・深夜労働に対する割増賃金
• 通勤手当・家族手当など最低賃金法で賃金に含まれないとされるもの
• 雇用期間が2か月を超えて見込まれること
• 学生でないこと
  ※以下の学生は対象となります。
• 通信制課程の在学生
• 夜間学部・定時制課程の在学生
• 休学中の者
• 特定適用事業所または任意特定適用事業所に勤務していること

 
特定適用事業所とは、事業主が同一である一つまたは複数の適用事業所において、短時間労働者を除いた被保険者の総数が常時50人超の事業所を指します。
ここでいう「事業主が同一である一つまたは複数の適用事業所」とは、法人事業所の場合、法人番号が同一である本社、支社、工場、営業所などのすべての適用事業所を含み、それぞれの事業所で働く被保険者の数を合算して判断します。個人事業所の場合は、個人事業主が同一である複数の事業所に勤務する被保険者数を合算して判断します。また、国に属する事業所および地方公共団体に属する事業所については、事業所の規模にかかわらず、特定適用事業所として扱われます。
一方、任意特定適用事業所とは、特定適用事業所以外の適用事業所であって、厚生年金保険の被保険者、70歳以上の被用者、そして短時間労働者の過半数による労使合意に基づき、短時間労働者を健康保険および厚生年金保険の適用対象とする旨の申し出を行った事業所を指します。
特定適用事業所となった後に、短時間労働者を除いた被保険者の総数が一定数を下回った場合でも、原則としてその事業所は引き続き特定適用事業所とみなされます。ただし、厚生年金保険の被保険者、70歳以上の被用者、短時間労働者の4分の3以上の同意を得たうえで、事業主が不該当の届出を行うことが可能です。任意特定適用事業所についても同様に、4分の3以上の同意に基づいて特定適用事業所の取消を申し出ることができます。

健康保険の被扶養者の要件

 
健康保険の被扶養者となるための主な要件は、以下のとおりです。

• 被保険者の同一生計である親族（事実婚関係にある方を含む）であること
• 日本国内に住所を有すること
• 年収が130万円未満（60歳以上または一定の障害者の場合は180万円未満）であること
• 同居している場合、被保険者の年収の2分の1未満であること
• 別居している場合、被保険者からの仕送り額よりも年収が少ないこと

健康保険の保険者

 
健康保険の保険者には、以下の2種類があります。
全国健康保険協会が保険者となる「全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）」は、自社に健康保険組合を持たない企業の従業員およびその被扶養者が加入します。加入・脱退などの手続きは、事業所の管轄となる年金事務所等で行います。
企業単独、または複数企業が共同で設立・運営する健康保険組合が保険者となる「組合管掌健康保険（組合健保）」には、当該企業の従業員およびその被扶養者が加入します。加入・脱退などの手続きは、各健康保険組合が窓口となります。

健康保険の保険料 

 
健康保険の加入者は、保険給付の財源として保険料を支払います。保険料には以下の2種類があります。

• 一般保険料：健康保険事業に係る保険料
• 介護保険料：40歳以上65歳未満の方が支払う、介護保険事業に係る保険料

保険料は、加入者の報酬および賞与をもとに計算・徴収されます。
毎月の保険料は、標準報酬月額を基礎として計算されます。標準報酬月額とは、被保険者が受け取る月額報酬を、全50等級のいずれかに区分したものです。
賞与に係る保険料は、標準賞与額を基礎として計算されます。標準賞与額とは、賞与額から千円未満を切り捨てた金額です。なお、標準賞与額の年度累計（4月1日〜翌年3月31日）には573万円の上限があり、これを超える部分には保険料はかかりません。
全国健康保険協会（協会けんぽ）の一般保険料率は、都道府県ごとに設定されます（介護保険料率は全国一律）。保険料は、事業主と被保険者が折半して負担します。
健康保険組合（組合健保）の一般保険料率は、組合規約により事業主と被保険者の負担割合を定めることが可能です。
また、以下の期間については、事業主の申出により、被保険者負担分および事業主負担分の保険料が免除されます。

• 産前産後休業期間
• 満3歳未満の子を養育するための育児休業等期間

健康保険の給付の種類

 
健康保険には、被保険者および被扶養者に対して、以下ような給付があります。
 

療養の給付（家族療養費）

 
医療機関において、診察、薬の処方、治療材料の支給、手術などの医療サービスを、一定の自己負担で受けることができます。
ただし、以下のような医療行為は給付の対象外です。

• 人間ドックなどの検査
• 美容目的の施術（例：二重まぶたの手術、歯列矯正）
• 正常な出産（異常分娩は対象となる場合があります）

入院時食事療養費（家族療養費）

 
入院中の食事については、1食あたり定額の自己負担で給付が受けることができます。

入院時生活療養費（家族療養費）

 
65歳以上の方が医療療養病床へ入院した場合、定額の自己負担額を超える部分について、生活療養費（食費および水道光熱費）が支給されます。

保険外併用療養費

 
先進医療や差額ベッド代など、健康保険が適用されない診療（全額自己負担）を受けた場合でも、通常の治療部分については健康保険が適用されます。この際、保険適用部分に対して、保険外併用療養費が支給されます。

訪問看護療養費（家族訪問看護療養費）

 
自宅で療養する場合、一定の自己負担で訪問看護サービスを受けることができます。この費用の一部が訪問看護療養費（家族訪問看護療養費）として支給されます。

療養費（家族療養費）

 
緊急時や旅行先などで、健康保険証を提示できずに全額自己負担で診療を受けた場合でも、後日申請することで、保険適用分の費用が療養費（家族療養費）として払い戻されます。なお、申請には領収書などの証明書類が必要です。

高額医療費

 
医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合、その超過分が高額医療費として支給されます。ただし、入院時の食事代や差額ベット代（特別室料など）は、高額医療費の対象外です。
自己負担限度額は、年齢（70歳未満または70歳以上）と所得区分に応じて異なります。
原則として、医療費を支払った後に申請することで高額医療費の支給を受けられます。ただし、70歳未満および70歳以上の低所得者または現役並み所得者の一部の方は、事前に限度額適用認定証を保険者に申請・取得し、医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額まで抑えられます。なお、70歳以上の一般所得者は、認定証がなくても保険証の提示により限度額を超える支払いは不要です。
また、同一世帯で、直近12か月以内に高額医療費の支給が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担額が軽減されます。これを多数該当といいます。
 
70歳未満の方の自己負担限度額

※「旧ただし書き所得」とは、前年の総所得金額に山林所得、株式の配当所得、土地・建物などの譲渡所得などを加えた合計から基礎控除（33万円）を除いた額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除対象外です。

 
70歳以上の方の自己負担限度額

※「旧ただし書き所得」とは、前年の総所得金額に山林所得、株式の配当所得、土地・建物などの譲渡所得などを加えた合計から基礎控除（33万円）を除いた額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除対象外です。

 
複数人が同一月の同一世帯で医療を受けた場合、以下の条件で自己負担額を合算できます。
 

 
また、血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIVなど）の疾病に該当する方は、特定疾病療養受療証を提示することで、自己負担限度額が月額10,000円となります。ただし、人工透析が必要な慢性腎不全については、70歳未満の上位所得者（標準報酬月額53万円以上、旧ただし書き所得600万円超）の場合、自己負担限度額は月額20,000円となります。

高額介護合算療養費

 
高額介護合算療養費は、同一世帯内の同一医療保険加入者に介護保険の受給者がいる場合に適用される制度です。
毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算が、下表の自己負担限度額を超えた場合、その超過分が医療保険からは高額介護合算療養費として、介護保険からは高額医療合算介護サービス費または高額医療合算介護予防サービス費としてそれぞれ支給されます。
自己負担限度額は、世帯の年齢構成と所得区分により異なります。
 

※「旧ただし書き所得」とは、前年の総所得金額に山林所得、株式の配当所得、土地・建物などの譲渡所得などを加えた合計から基礎控除（33万円）を除いた額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除対象外です。

移送費（家族移送費）

 
診察を受けるために病院などへ移送された場合、その移送が医療上必要と認められたときは、移送にかかった費用が移送費（家族移送費）として支給されます。

傷病手当金

 
被保険者が、業務外の病気やけがにより仕事を連続して3日以上休み、かつ報酬を受けられない場合、4日目から傷病手当金が支給されます。傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して最長1年6か月となります。自宅療養期間も支給対象となります。
1日あたりの支給額は、以下の式で計算されます。
 

1日あたりの支給額 = 支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 2/3

出産育児一時金（家族出産育児一時金）

 
出産育児一時金（家族出産育児一時金）は、出産にかかる費用の一部を支援する制度です。支給額は、出産を行う医療機関が「産科医療補償制度」に加入しているかどうかによって異なります。

• 産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合：1児につき500,000円を支給
• 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合：1児につき488,000円を支給

産科医療補償制度とは、医療機関などが任意で加入する制度です。この制度に加入している医療機関で対象となる出産を行い、万が一、分娩時の何らかの理由により子どもが重度の脳性まひとなった場合、制度により家族の経済的負担が補償されます。
 
出産育児一時金の支給額は、以下のように覚えましょう！
 

出産手当金

 
出産のために会社を休み、給与の支払いを受けられない場合に、健康保険から出産手当金が支給されます。
1日あたりの支給額は、以下の式で計算されます。
 

1日あたりの支給額 = 支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額の平均 ÷ 30日 × 2/3

 
支給期間は、以下のとおりです。

• 単胎妊娠の場合：出産予定日の42日前から、出産日の翌日以降56日間
• 多胎妊娠の場合：出産予定日の98日前から、出産日の翌日以降56日間

 
出産手当金の支給期間は、以下のように覚えましょう！
 

埋葬料（家族埋葬料）

 
被保険者または被扶養者が亡くなられた場合、原則として一律50,000円が支給されます。

健康保険の任意継続被保険者制度

 
会社などを退職すると、翌日から健康保険の被保険者資格を自動的に失います。ただし、以下の要件を満たす場合は、退職後も最大2年間、退職前に加入していた健康保険を継続できる任意継続被保険者制度を利用することができます。
 

任意継続の要件

 

• 退職日までに継続して2か月以上健康保険の被保険者であったこと
• 退職日の翌日（資格喪失日）から20日以内に申請すること

 

保険料

 
保険料は全額自己負担となります。納付期限までに、本人が保険料を納付する必要があります。
 

保険料の算定基準

 
保険料の算定に用いる標準報酬月額は、以下のいずれか低い方が適用されます。

• 退職時の標準報酬月額
• 原則として、退職前に加入していた健康保険の全被保険者の前年の標準報酬月額の平均額

 

資格喪失の事由

 
任意継続被保険者の資格は、以下のいずれかに該当した場合に喪失します。

• 資格取得日から2年が経過したとき
• 毎月の保険料を納付期限までに納付しなかったとき
• 就職などにより新たに健康保険の被保険者となったとき
• 被保険者が死亡したとき
• 被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となったとき
• 被保険者が任意継続を希望しないと申し出たとき

 
なお、任意で資格喪失を希望する場合は、「健康保険被保険者資格喪失申請書」の提出が必要です。申請者が全国健康保険協会または健康保険組合に受理された月の翌月1日が資格喪失日となります。
 
健康保険の任意継続被保険者制度は、以下のように覚えましょう！
 

国民健康保険

 
国民健康保険は、健康保険や共済組合などの被用者保険に加入していない人（自営業者、退職者、無職の方とその家族など）を対象とした医療保険制度です。病気やけが、出産、死亡などの際に必要な給付を行い、生活の安定を図ることを目的としています。
なお、国民健康保険には「被扶養者」という区分はなく、加入者はすべて個別に「被保険者」として扱われます。

国民健康保険の保険者

 
国民健康保険の保険者には、都道府県と市区町村が共同で運営するものと、国民健康保険組合が運営するものの2種類があります。
前者は、地域住民を対象に地方自治体が協力して保険制度を管理・運営する形態です。
一方、国民健康保険組合は、弁護士、医師、美容師など、同じ職業に従事する人々が集まって設立された団体であり、自治体が運営する国民健康保険とは別に、組合独自の医療保険制度を運営しています。

国民健康保険の保険料 

 
都道府県と市区町村が運営する国民健康保険の保険料は、所得割や均等割などの方式により算出されます。保険料率は市区町村ごとに異なり、地域によって負担額に差があります。
一方、国民健康保険組合が運営する保険料は、各組合が独自に定めており、組合ごとに保険料の額や算定方法が異なります。
なお、国民健康保険の保険料は、すべて加入者自身が負担することになっており、事業主による負担はありません。

国民健康保険の給付の種類

 
国民健康保険の保険給付は、個々の被保険者に対してではなく、世帯主または国民健康保険組合の組合員に対して支給されます。
給付には、法律により支給が義務付けられている法定給付と、市区町村の条例や国民健康保険組合の規約に基づき支給される任意給付があります。さらに、法定給付は、保険者が必ず支給しなければならない絶対的必要給付と、特別な事情がある場合には支給しなくてもよい相対的必要給付に分類されます。
具体的な給付の種類は、以下の表のとおりです。
 

 
なお、国民健康保険では、健康保険と異なり傷病手当金や出産手当金の給付は原則として行われません。

後期高齢者医療制度

 
後期高齢者医療制度は、75歳以上の方（一定の障害認定を受けている場合は65歳以上）を対象とした医療制度です。この制度は、都道府県単位で設置された後期高齢者医療広域連合によって運営されています。
原則として、75歳になると、それまで加入していた健康保険などの公的医療保険制度の被保険者または被扶養者としての資格を失い、代わりに後期高齢者医療制度の対象となります。この制度には、健康保険にあるような被扶養者の仕組みはありません。

後期高齢者医療制度の保険料

 
後期高齢者医療制度では、すべての被保険者が保険料を負担します。保険料は一律ではなく、都道府県ごとに設置された後期高齢者医療広域連合が定める保険料率に基づいて算定されます。
年額18万円以上の公的年金を受給している方については、原則として保険料が年金から自動的に差し引かれる特別徴収の対象となります。ただし、介護保険料と合わせた保険料の総額が年金額の1/2を超える場合は、特別徴収の対象外となります。
それ以外の方は、市区町村を通じて口座振替や納付書などにより保険料を納める普通徴収となります。

医療費の自己負担割合

健康保険および国民健康保険における医療費の自己負担割合

 
健康保険および国民健康保険における医療費の自己負担割合は、年齢や所得状況によって異なります。
 

 
70歳以上75歳未満の人で3割負担となる 「現役並み所得者」とは、以下の両方の条件を満たす方を指します。

• 同じ世帯内に住民税課税所得が145万円以上の人がいること
• 世帯の年収が、単身世帯で383万円以上、または複数世帯で520万円以上であること

後期高齢者医療制度における医療費の自己負担割合

 
後期高齢者医療制度における医療費の自己負担割合は、以下の表のとおりです。
 

 
2割負担となる「一定の所得がある人」とは、以下の条件を満たす方です。

• 同じ世帯内に住民税課税所得が28万円以上の人がいること
• 世帯の「年金収入 + その他の合計所得金額」が、単身世帯で200万円以上、または複数世帯で320万円以上であること

 
また、3割負担となる 「現役並み所得者」は、次の条件を満たす方です。

• 同じ世帯内に住民税課税所得が145万円以上の人がいること
• 世帯の年収が、単身世帯で383万円以上、または複数世帯で520万円以上であること

引用

 

• 厚生労働省ウェブサイト
• 全国健康保険協会ウェブサイト